Pendaftaran Jarak Jauh

Borang Pendaftaran Takaful.

Sila lengkapkan butiran di bawah dengan tepat untuk melancarkan proses permohonan Takaful anda.

Maklumat Peribadi

Nama Penuh (Seperti dalam MyKad/Passport) *

Warganegara *

Tarikh Lahir *

Agama *

No. Telefon *

Emel *

Alamat Rumah *

Tinggi (cm) *

Berat (kg) *

Status Merokok *

Maklumat Pekerjaan

Nama Majikan / Syarikat *

Jawatan *

Pendapatan Tahunan (RM) *

Keterangan Ringkas Pekerjaan *

Alamat Majikan *

Maklumat Kewangan & Pembayaran

Nama Bank (Untuk tuntutan) *

No. Akaun Bank *

Jenis Akaun *

Cara Bayaran Bulanan *

Maklumat Penama / Pewaris

Jumlah peratusan semua penama mestilah 100%.

Berapa Orang Penama? *

Penama 1

Nama Penama *

Hubungan *

Peratusan (%) *

Rekod Kesihatan & Kemasukan Wad

Pilih "Tiada" jika anda tidak mempunyai sebarang rekod penyakit atau kemasukan ke wad sebelum ini.

Jumlah Rekod untuk Diisytiharkan *

Sejarah Kesihatan Keluarga (Penyakit Keturunan)

Adakah dikalangan keluarga terdekat (ibu, ayah atau adik-beradik kandung) disahkan menghidapi penyakit keturunan atau penyakit kritikal (contoh: darah tinggi, kencing manis, kegagalan buah pinggang, serangan jantung, kanser atau lain-lain)? Jika ada, sila nyatakan di bawah.

Sejarah COVID-19

Pernahkah anda disahkan positif COVID-19? *

Dokumen Sokongan

ARAHAN PENTING:

Sebagai pengesahan keselamatan identiti, sila sediakan gambar-gambar berikut untuk dihantar di dalam ruang chat WhatsApp selepas anda menekan butang Hantar di bawah:

1Gambar MyKad (Muka Depan)
2Gambar MyKad (Muka Belakang)
3Gambar Selfie anda memegang MyKad

*Nota: Langkah penyerahan gambar MyKad dan swafoto (selfie) ini adalah sebahagian daripada proses mandatori eKYC (Electronic Know Your Customer) bagi tujuan pengesahan identiti secara digital. → Ketahui lebih lanjut mengenai polisi eKYC BNM