Borang Pendaftaran Jarak Jauh
PruBSN Remote Enrollment Option
Sila lengkapkan butiran di bawah dengan tepat untuk melancarkan proses permohonan Takaful anda.
1. Maklumat Peribadi
Nama Penuh (Seperti dalam MyKad) *
Tarikh Lahir *
No. Telefon *
Emel *
Alamat Rumah *
Warganegara *
Sila Pilih...
Malaysia
Penduduk Tetap
Bukan Warganegara
Agama *
Sila Pilih...
Islam
Buddhist
Hindu
Kristian
Lain-lain
Tinggi (cm) *
Berat (kg) *
Status Merokok *
Sila Pilih...
Merokok
Tidak Merokok
2. Maklumat Pekerjaan
Nama Majikan / Syarikat *
Jawatan *
Keterangan Ringkas Pekerjaan *
Alamat Majikan *
Pendapatan Tahunan (RM) *
3. Maklumat Kewangan & Pembayaran
Nama Bank (Untuk tujuan tuntutan) *
No. Akaun Bank *
Jenis Akaun *
Sila Pilih...
Islamik
Konvensional
Cara Bayaran Sumbangan Bulanan *
Sila Pilih...
Autodebit Akaun
Kad Debit
Kad Kredit
4. Maklumat Penama / Pewaris
Nama Penama / Pewaris *
Hubungan dengan Penama *
5. Rekod Kesihatan (Isi jika ada)
Abaikan bahagian ini jika anda tidak mempunyai sebarang rekod penyakit atau kemasukan ke wad sebelum ini.
Penyakit Dihidapi
Diwadkan di hospital mana?
Berapa hari di dalam wad?
Jenis Rawatan (Ubat-ubatan / Pembedahan / Implan)
Status Terkini
Sila Pilih...
Sudah pulih sepenuhnya
Masih mendapatkan rawatan susulan
6. Sejarah Kesihatan Keluarga (Penyakit Keturunan)
Adakah dikalangan keluarga terdekat (ibu, ayah atau adik-beradik kandung) disahkan menghidapi penyakit keturunan atau penyakit kritikal (contoh: darah tinggi, kencing manis, kegagalan buah pinggang, serangan jantung, kanser atau lain-lain)? Jika ada, sila nyatakan di bawah.
7. Dokumen Sokongan
📸 ARAHAN PENTING:
Sebagai pengesahan keselamatan identiti, sila sediakan gambar-gambar berikut untuk dihantar
di dalam ruang chat WhatsApp
selepas anda menekan butang Hantar di bawah:
Gambar MyKad (Muka Depan)
Gambar MyKad (Muka Belakang)
Gambar Selfie anda memegang MyKad
Hantar Permohonan Melalui WhatsApp →
