Borang Pendaftaran Takaful
PruBSN Takaful Enrollment Form
Sila lengkapkan butiran di bawah dengan tepat untuk melancarkan proses permohonan Takaful anda.
1. Maklumat Peribadi
Nama Penuh (Seperti dalam MyKad) *
No. IC *
Tarikh Lahir *
No. Telefon *
Emel *
Alamat Rumah *
Warganegara *
Sila Pilih...
Malaysia
Penduduk Tetap
Bukan Warganegara
Agama *
Sila Pilih...
Islam
Buddhist
Hindu
Kristian
Lain-lain
Tinggi (cm) *
Berat (kg) *
Status Merokok *
Sila Pilih...
Merokok
Tidak Merokok
2. Maklumat Pekerjaan
Nama Majikan / Syarikat *
Jawatan *
Keterangan Ringkas Pekerjaan *
Alamat Majikan *
Pendapatan Tahunan (RM) *
3. Maklumat Kewangan & Pembayaran
Nama Bank (Untuk tujuan tuntutan) *
No. Akaun Bank *
Jenis Akaun *
Sila Pilih...
Islamik
Konvensional
Cara Bayaran Sumbangan Bulanan *
Sila Pilih...
Autodebit Akaun
Kad Debit
Kad Kredit
4. Maklumat Penama / Pewaris
Berapa Orang Penama? *
1 Penama (100%)
2 Penama
3 Penama
Penama 1
Nama Penama *
Hubungan *
Peratusan (%) *
Penama 2
Nama Penama *
Hubungan *
Peratusan (%) *
Penama 3
Nama Penama *
Hubungan *
Peratusan (%) *
5. Rekod Kesihatan & Kemasukan Wad
Pilih "Tiada" jika anda tidak mempunyai sebarang rekod penyakit atau kemasukan ke wad sebelum ini.
Jumlah Rekod untuk Diisytiharkan *
Tiada
1 Rekod
2 Rekod
3 Rekod
Rekod Kesihatan 1
Penyakit Dihidapi *
Diwadkan di hospital mana? *
Berapa hari di dalam wad? *
Jenis Rawatan (Ubat-ubatan / Pembedahan / Implan) *
Status Terkini *
Sila Pilih...
Sudah pulih sepenuhnya
Masih mendapatkan rawatan susulan
Rekod Kesihatan 2
Penyakit Dihidapi *
Diwadkan di hospital mana? *
Berapa hari di dalam wad? *
Jenis Rawatan (Ubat-ubatan / Pembedahan / Implan) *
Status Terkini *
Sila Pilih...
Sudah pulih sepenuhnya
Masih mendapatkan rawatan susulan
Rekod Kesihatan 3
Penyakit Dihidapi *
Diwadkan di hospital mana? *
Berapa hari di dalam wad? *
Jenis Rawatan (Ubat-ubatan / Pembedahan / Implan) *
Status Terkini *
Sila Pilih...
Sudah pulih sepenuhnya
Masih mendapatkan rawatan susulan
6. Sejarah Kesihatan Keluarga (Penyakit Keturunan)
Adakah dikalangan keluarga terdekat (ibu, ayah atau adik-beradik kandung) disahkan menghidapi penyakit keturunan atau penyakit kritikal (contoh: darah tinggi, kencing manis, kegagalan buah pinggang, serangan jantung, kanser atau lain-lain)? Jika ada, sila nyatakan di bawah.
7. Sejarah COVID-19
Pernahkah anda disahkan positif COVID-19? *
Sila Pilih...
Ya
Tidak
Berapa kalikah anda disahkan positif COVID-19? *
Sila nyatakan bulan dan tahun disahkan positif (BB/TTTT) *
Tahap COVID-19? *
Sila Pilih...
1
2
3
4
5
Pernahkah anda dimasukkan ke hospital untuk sebab ini? *
Sila Pilih...
Ya
Tidak
Jika Ya, apakah rawatan yang telah dijalankan? *
Sila Pilih...
Bantuan Alat Pernafasan
HDU, ICU, ITU, CCU
Ubat Anti-Viral
Kuarantin di Wad atau Pusat Kuarantin
Adakah anda sedang mengalami sebarang kondisi sekarang disebabkan oleh COVID-19? *
8. Dokumen Sokongan
📸 ARAHAN PENTING:
Sebagai pengesahan keselamatan identiti, sila sediakan gambar-gambar berikut untuk dihantar
di dalam ruang chat WhatsApp
selepas anda menekan butang Hantar di bawah:
Gambar MyKad (Muka Depan)
Gambar MyKad (Muka Belakang)
Gambar Selfie anda memegang MyKad
Hantar Permohonan Melalui WhatsApp →
